Не принимайте таблетки кальция — это более вредно, чем полезно

U.S. Preventive Services Task Force

Витамин D и кальций для предотвращения переломов у взрослых

U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement
________________________________________
USPSTF дает рекомендации об эффективности конкретных клинических профилактических мер для пациентов без сопутствующих признаков или симптомов.

Она основывает свои рекомендации на доказательствах, как пользы, так и вреда, и оценки их равновесия. При этой оценке USPSTF не учитывает расходы на обслуживание.

USPSTF признает, что принятие клинического решения обусловлено не только доказательствами. Клиницисты должны учитывать доказательства, но индивидуализировать принятия решений к конкретному пациенту или ситуации. Кроме того, USPSTF отмечает, что идея и полноценность решения связаны с учетом доказательности клинических преимущества и недостатков.
________________________________________
Источник http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/vitamind/finalrecvitd.htm
Эта статья была впервые опубликована в Annals of Internal Medicine ( Ann Intern Med 2013;26 Feb). .

Резюме рекомендаций и доказательств

USPSTF пришла к выводу, что в настоящее время данные недостаточны для оценки баланса преимуществ и недостатков комбинированных витамина D и кальция для первичной профилактики переломов у женщин в пременопаузе и у мужчин ( I statement) .

USPSTF пришла к выводу, что в настоящее время данные недостаточны для оценки баланса преимуществ и недостатков ежедневного приема более 400 МЕ витамина D 3 и более 1000 мг кальция для первичной профилактики переломов у неинституционализированных женщин в постменопаузе ( I statement ) .

USPSTF рекомендует ежедневный прием 400 МЕ или меньше витамина D3 и 1000 мг или меньше кальция для первичной профилактики переломов у неинституционализированных женщин в постменопаузе ( рекомендация D) .

USPSTF ранее заключила в отдельной рекомендации, что добавление витамина D является эффективным в предотвращении падений у пожилых лиц, проживающих дома в возрасте 65 лет и старше, которые имеют повышенный риск падений ( рекомендация B).

Определения класса
________________________________________
USPSTF присваивает классу одну из пяти буквы (A, B, C, D или I). USPSTF изменила определения классов в мае 2007 года и еще раз в июле 2012 года
________________________________________

Определения класса после июля 2012

Класс Определение Предложения по практике
A USPSTF рекомендует процедуру. Существует высокая вероятность, что чистая польза является существенной. Предлагать или предоставлять эту процедуру.
В USPSTF рекомендует прцедуру. Существует высокая вероятность, что чистая польза является умеренной или есть средняя вероятность, что чистая польза является от умеренной до значительной. Предлагать или предоставлять эту процедуру.
C USPSTF рекомендует выборочно предлагать или предоставлять эту процедуру для отдельных пациентов на основе профессионального суждения и предпочтения пациента. Существует, по крайней мере, средняя вероятность, что чистая польза невелика. Предлагать или предоставлять эту процедуру отдельным пациентам в зависимости от индивидуальных обстоятельств.
D USPSTF не рекомендует. Существует средняя или высокая степень вероятности, что процедура не имеет чистой пользы или вред перевешивает пользу. Препятствовать использованию этой процедуры.
I Statement USPSTF заключает, что нынешних доказательств недостаточно, чтобы оценить баланс пользы и вреда от процедуры. Данные отсутствуют, плохого качества, или противоречивые, а баланс пользы и вреда не может быть определен. Читайте раздел клинических обсуждений. Если процедура предоставляется, пациенты должны знать о неопределенности в отношении баланса пользы и вреда.

Обоснование

Значение

Переломы, в частности, переломы бедра, связаны с хронической болью и утратой трудоспособности, потерей независимости, снижением качества жизни и увеличением смертности ( 1 ). Половина всех женщин в постменопаузе будет иметь связанные с остеопорозом переломы в течение своей жизни.
Соответствующее потребление витамина D и кальция необходимо для здоровья в целом. Институт медицины опубликовал рекомендуемое диетическое пособия ( таблицы ). Тем не менее, преимущества и недостатки ежедневного приема более 400 МЕ витамина D 3 и более 1000 мг кальция для предотвращения переломов четко не понято.

Таблица. Институт Медицины, 2011. Рекомендуемое диетическое пособие для витамина D и кальция
Популяция Рекомендуемая суточная доза
Витамин D Кальций
Женщины
в возрасте 19-50 л
в возрасте 51-70 л
в возрасте> 70 лет
600 МЕ
600 МЕ
800 МЕ
1000 мг
1200 мг
1200 мг
Беременные женщины
в возрасте 18 лет
600 МЕ
600 МЕ
1300 мг
1000 мг
Кормящие женщины
в возрасте 18 лет
600 МЕ
600 МЕ
1300 мг
1000 мг
Мужчины
в возрасте 19-50 л
в возрасте 51-70 л
в возрасте> 70 лет
600 МЕ
600 МЕ
800 МЕ
1000 мг
1000 мг
1200 мг

Преимущества профилактического лечения

Пока недостаточно данных, чтобы определить влияние комбинации витамина D 3 и кальция на частоту переломов у женщин в пременопаузе и у мужчин. У женщин в постменопаузе имеется достаточно данных того, что ежедневный прием 400 МЕ витамина D 3 в сочетании с 1000 мг кальция не влияет на частоту переломов. Тем не менее, недостаточно данных о влиянии высоких доз комбинации витамина D и кальция на частоту переломов у неинституционализированных женщин в постменопаузе.

Вред профилактических лекарств

Соответствующие данные свидетельствуют о том, что добавка 400 МЕ или меньше витамина D 3 и 1000 мг или меньше кальция увеличивает частоту почечных камней. USPSTF оценила величину этого вреда, как маленькую.

Оценка USPSTF

Неинституционализированные, активно передвигающиеся женщины в постменопаузе.
USPSTF пришла к выводу, что недостаточно данных для суждения о пользе ежедневного приема более 400 МЕ витамина D 3 и более 1000 мг кальция для первичной профилактики переломов, и не может быть определен баланс пользы и вреда.
USPSTF заключает с умеренной вероятностью, что ежедневный прием 400 МЕ или меньше витамина D 3 и 1000 мг или меньше кальция не имеет чистую пользу для первичной профилактики переломов.

Мужчины и женщины до менопаузы .
USPSTF пришла к выводу, что данных не хватает о пользе витамина D. с или без кальция для первичной профилактики переломов, а баланс пользы и вреда не может быть определен.

Клинические соображения

Рассматриваемые популяции

Эта рекомендация относится и к неинституционализированным или активно передвигающимся бессимптомным взрослым без переломов в анамнезе. «Активно передвигающиеся» определяются как не живущие в учреждениях помощи жизни, домах престарелых или в других институциональных домах по уходу. Эта рекомендация не распространяется на лиц, страдающим остеопорозом или дефицитом витамина D.

Вопросы практики, касающиеся I Statement

Потенциальное предотвращение вреда.
Тяжесть для здоровья переломов является существенной у старшего взрослого населения.
Потенциальный вред.
Women’s Health Initiative (WHI) сообщает о статистическом увеличении заболеваемости мочекаменной болезнью у женщин, принимающих добавки витамина D и кальция. Камни мочевых путей были диагностированы у одной из 273 женщин, получавших добавки за 7-летний период наблюдения.
Расходы.
Витамин D и кальций являются недорогими и доступными без рецепта.
Существующая практика.
Витамин D и кальций часто рекомендуются женщинам, особенно женщинам в постменопаузе, чтобы предотвратить переломы, хотя фактическое использование является неопределенным. По данным опросов 56% женщин в возрасте 60 лет и старше принимают добавки витамина D, и 60% принимают добавки, содержащие кальций. Точная дозировка не известна ( 2 ).

Другие подходы к профилактике

USPSTF рекомендует скрининг на остеопороз у женщин в возрасте 65 лет или старше, и у молодых женщин, у которых риск переломов равен или больше, чем 65-летняя белая женщина, которая не имеет дополнительных факторов риска. Эта рекомендация доступна на сайте USPSTF ( www.uspreventiveservicestaskforce.org ).

USPSTF рекомендует витамина D. (средняя доза витамина D в имеющихся исследованиях была 800 МЕ), чтобы предотвратить падения у активно передвигающихся взрослых в возрасте 65 лет и старше, которые имеют повышенный риск падений из-за анамнеза предыдущих падений или дефицита витамина D ( B рекомендация ). Эта рекомендация доступна на сайте USPSTF ( www.uspreventiveservicestaskforce.org ).

Другие вопросы

Исследование потребности и интервалов

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, снижает ли частоту переломов у женщин в постменопаузе и у мужчин старшего возраста ежедневный прием более 400 МЕ витамина D 3 и более 1000 мг кальция. Необходима оценка сравнительной эффективности различных препаратов витамина D (например, D 2 по сравнению с D 3 ) или различных соединений кальция. Перспективные исследования должны оценить потенциальную пользу витамина D и кальция в раннем взрослом возрасте для частоты переломов в поздней жизни. Необходимы исследования для оценки влияния витамина D на различные группы населения. Из-за того, что белые женщины имеют высокий риск переломов, большинство исследований по профилактике переломов сделано в этой группе населения, и трудно экстраполировать результаты на небелое население.

Обсуждение

Тяжесть болезни

Каждый год в Соединенных Штатах происходит около 1,5 млн. переломов. Почти половина всех женщин старше 50 лет будет иметь в течение своей жизни переломы, связанные с остеопорозом. Переломы ассоциируются с хронической болью, инвалидностью и снижением качества жизни. Переломы бедра значительно повышают заболеваемость и смертность. В течение первых 3 месяцев после перелома шейки бедра риск смерти возрастает в 2,8-4 раза от риска у активно двигающегося такого же человека без переломов. Почти у 20% больных перелом шейки бедра впоследствии требует долгосрочной помощи ( 3 ).

Обзор литературы

USPSTF использовала 2 систематических обзора фактических данных и обновленные мета-анализы по витамину D с или без кальция ( 4-6 ), чтобы оценить последующее: влияние добавок на состояние костного аппарата у активно передвигающихся взрослых, ассоциацию витамина D и кальция с состоянием кости, а также неблагоприятные последствия добавок. USPSTF не рассматривает вопросы, связанные с адекватным ежедневным потреблением кальция и витамина D, а также не изучает влияние одного только кальция. Не рассматриваются другие последствия для здоровья, такие как осложнения беременности, падения, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, определенных типов рака, или общей смертности.
Оценка витамина D с или без кальция в предотвращении рака была снята с этой рекомендации и будет включена в отдельную последующую рекомендацию.

Эффективность профилактических лекарств

Шестнадцать рандомизированных контролируемых исследований значительно неоднородной популяции исследовали влияние витамина D с или без кальция на частоту переломов у взрослых ( 6 ). Женщины в постменопаузе представляли самую большую группу участников исследований. Ни одно из исследований не включало женщин детородного возраста или мужчин моложе 50 лет. Почти все участники исследований были белыми. В шести исследованиях сообщалось о переломах в анамнезе у 10,6% — 26% участников. Два исследования включали только взрослых с анамнезом переломов, и 5 исследований включали только пожилых институционализированных лиц.
Дозы витамина D варьировались от 300 до 1370 МЕ в день, хотя большинство исследований использовало не менее 800 МЕ ежедневно. Пять исследований сравнивали витамина D с плацебо, 8 РКИ сравнивали витамин D и кальций с плацебо, 4 исследования сравнивало витамин D и кальций с одним только кальцием, и 1 исследование сравнивало витамин D и кальций с одним только витамином D; 1 исследование имело несколько целей. Большинство испытаний использовали витамин D 3 , но 3 исследования использовали витамин D 2 . Препараты кальция разнообразны, как известно. Большинство испытаний использовало карбонат кальция, в то время как другие использовали цитрат, лактат, или препараты на основе фосфата. Методы определения переломов включали самоотчеты, рентгеновские подтверждения, архивные данные, врачебную верификацию, или их комбинацию.

USPSTF выделила в рамках этой рекомендации 6 рандомизированных исследований по оценке применения витамина D и кальция. Эти исследования были проведены у активно передвигающихся взрослых, и менее 26% из них имели в анамнезе переломы. В этих исследованиях не наблюдалось статистически значимое снижение переломов (объединенный относительный риск 0,89 [95% CI, 0,76 до 1,04]). В крупнейшем исследовании переломов WHI ( 7 ), включенном в мета-анализ, приняли участие 36282 здоровых женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет. Примерно 83% из зарегистрированных женщин были белые, 9% были черными, 4% составляли выходцы из Испании, и 4% других рас. В группе вмешательства получали 400 МЕ витамина D 3 и 1000 мг кальция в день, контрольная группа получала плацебо. Это исследование не сообщает о статистически значимом снижении переломов шейки бедра (отношение риска 0,88 [95% CI, 0,72 до 1,08]) или вообще переломов (отношение риска 0,96 [95% CI, 0,91 до 1,02]). Тем не менее, USPSTF не смогла обобщить результаты исследования WHI за рамки конкретной дозы, препарата и изучаемой популяции. Почти 30% участников исследования уже принимали 500 мг и более кальция ежедневно до начала исследования.

Испытания витамина D не показали статистических различий (объединенный относительный риск 1,03 [95% CI, 0,84 до 1,26]). В 5 из 12 исследований базовый уровень витамина D был менее 30 нмоль / л, такой уровень считается дефицитным. Однако, ни базовый уровень витамина D, ни дополнительная доза не коррелируют с увеличением эффективности.

Данные мета-анализа ( 8 ) опубликованы после обзора USPSTF и включают в себя 31022 человека в возрасте от 65 лет и старше из 11 исследований, многие из которых были включены в обзор USPSTF. Мета-анализ показал, что переломы могут быть уменьшены у лиц, принимающих высокие дозы витамина D (≥ 800 МЕ в день). Эффект был замечен как у институциональных, так и у активно передвигающихся взрослых. Пороговая подгруппа не были предопределена авторами оригинального исследования, и снижение не было статистически значимым при поправке на анализ нескольких подгрупп. Таким образом, любые положительные результаты следует рассматривать с осторожностью.

Потенциальный вред профилактического лечения

Сообщения о неблагоприятных исходах в клинических испытаниях и наблюдательных исследованиях витамина D и кальция ограничены. Исследование WHI ( 9 ) указывает на повышенный риск почечно-каменной болезни (отношение риска 1,17 [95% CI, 1,02 до 1,34]). Абсолютный риск составил 2,5% в группе вмешательства и 2,1% в группе плацебо, при этом NNH равно 273. Неясно, случается ли это неблагоприятное воздействие с витамин D-дефицитным населением. Мета-анализ добавок кальция ( 10 ) предполагает связь между употреблением кальция и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, но связь не была последовательно продемонстрирована. Эффект был в первую очередь виден у лиц, принимающих только кальций, а не в сочетании с витамином D. USPSTF не рассматривала исследования об этом негативном эффекте.

Оценка величины чистой пользы

За исключением женщин в постменопаузе, не существует достаточных данных, чтобы оценить преимущества витамина D и кальция для предотвращения переломов у неинституционализированных взрослых. В связи с отсутствием влияния на частоту переломов и увеличение заболеваемости мочекаменной болезнью в группе вмешательства исследования WHI, USPSTF заключает с умеренной вероятностью, что ежедневный прием 400 МЕ витамина D 3 и 1000 мг кальция не имеет чистую пользу для первичной профилактики переломов у неинституционализированных женщин в постменопаузе. Хотя женщины, исследуемые в WHI, были преимущественно белыми, низкий риск переломов у небелых женщин делает очень маловероятным существование пользы в этой группе населения.

Ответ на внешние комментарии

Проект версии этой рекомендации был размещен для публичного обсуждения на сайте USPSTF с 12 июня по 10 июля 2012 года. USPSTF получила более 40 комментариев. В ответ на это была добавлена информация в раздел Обоснование о подтверждении основных диетических требований для витамина D и кальция. Были рассмотрены не так давно опубликованные исследования о пользе и вреде витамина D и кальция, и их результаты были освещены в разделе Обсуждение. Была разъяснена доза кальция, используемая в исследовании WHI.

Как данные согласуются с биологическим пониманием?

Кальций является одним из основных строительных блоков роста костей. Витамин D помогает усвоению кальция костями. Нормальные здоровые кости транспортируют кальций постоянно, компенсируя потери кальция новым кальцием, полученным от пищи. Есть 2 главных источников витамина D в организме человека. Эргокальциферол, или витамин D 2 , потребляется в рационе питания в основном в виде жирной рыбы. Обогащенные продукты, такие как молоко, йогурт и апельсиновый сок, обеспечивают другие пищевые источники витамина D. Холекальциферол, или витамин D 3 , синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых B лучей солнца. Витамин D 3 превращается в активную форму с помощью ферментативных процессов в печени и почках. Большинство клеток содержат специфические рецепторы для активной формы витамина D. Стимуляция рецепторов скелетных мышц способствует синтезу белка и витамина D, оказывает благотворное влияние на мышечную силу и обмен. Витамин D контролирует всасывание кальция в тонком кишечнике, взаимодействует с паратгормоном для поддержания гомеостаза кальция между кровью и костями, и необходим для роста костей и поддержания плотности костной ткани. Недостаточное количество витамина D, полученного с пищей или от пребывания на солнце, может привести к недостаточному уровню гормона кальцитриола (активной формы витамина D), который, в свою очередь, может привести к нарушению диетического всасывания кальция. Впоследствии, организм использует кальций из депо скелета, ослабляя существующие костей.

Другие рекомендации

Институт медицины ( Таблица ) ( 11 ) и Всемирная организация здравоохранения ( 12 ) рекомендовали стандарты адекватного ежедневного потребления кальция и витамина D, как часть общего состояния здоровья. Ни одна организация не выпустила рекомендации для профилактики переломов. Институт медицины отмечает, что проблема определения диетического потребления заключается в сложной взаимосвязи между кальцием и витамином D, несоответствии исследования по изучению последствий для здоровья костей, а также в необходимости ограничить пребывание на солнце, чтобы минимизировать риск рака кожи.

Ссылки

1. Nelson HD, Haney EM, Dana T, Bougatsos C, Chou R. Screening for osteoporosis: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2010;153(2):99-111.
2. Gahche J, Bailey R, Burt V, Hughes J, Yetley E, Dwyer J, et al. Dietary supplement use among U.S. adults has increased since NHANES III (1988-1994). NCHS Data Brief. 2011:1-8.
3. Office of the Surgeon General. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. Accessed at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK45513/ on 31 May 2012.
4. Cranney A, Horsley T, O’Donnell S, Weiler H, Puil L, Ooi D, et al. Effectiveness and Safety of Vitamin D in Relation to Bone Health. Evidence Report/Technology Assessment No. 158. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007. Accessed atwww.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38410/ on 31 May 2012.
5. Chung M, Balk EM, Brendel M, Ip S, Lau J, Lee J, et al. Vitamin D and Calcium: A Systematic Review of Health Outcomes. Evidence Report No. 183. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2009. Accessed atwww.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32603/ on 31 May 2012.
6. Chung M, Lee J, Terasawa T, Lau J, Trikalinos T. Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011;155(12):827-38.
7. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669-83.
8. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, Oray EJ, Lips P, Meunier PJ, et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med. 2012;367:40-9.
9. Wallace RB, Wactawski-Wende J, O’Sullivan MJ, Larson JC, Cochrane B, Gass M, Masaki K. Urinary tract stone occurrence in the Women’s Health Initiative (WHI) randomized clinical trial of calcium and vitamin D supplements. Am J Clin Nutr. 2011;94(1):270-7.
10. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, Grey A, MacLennan GS, Gamble GD, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010;341:c3691.
11. Ross CA, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, eds; Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press; 2011. Accessed at http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=13050 on 31 May 2012.
12. World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations. Vitamin and Mineral Requirements in Human Nutrition. 2nd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2004. Accessed athttp://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/9241546123/en/index.html on 31 May 2012.